上诉人名称：_____________
住所：_____________
法定代表人(或主要负责人)姓名：_____ __________________
职务：_____________电话：_____ _________________
企业性质：_________________
工商登记核准号：_____________
经营范围和方式：_____________
开户银行：_________________
帐号：_____ _____________
被上诉人名称：_________________
住所：_____________
法定代表人(或主要负责人)姓名：_____ __________________
职务：_____________电话：_____ _________________
上诉人因一案，不服________________________________年_______________月_________________________日 (_______________)字第______号________________，现提出上诉。
上诉请求：_________________
上诉理由：_________________
此致
________
____年___________月_____________________日