申请人：_________________姓名_______________性别______出生 _____________
身份证(其他有效证件)号码___________________
工作单位___________________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
[(法人或者其他组织)名称_____________
住所_____________
邮政编码_____________电话________________
法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]
委托代理人：_____ ______ _________________姓名_______________电话_________________
被申请人：_________________名称_____________
行政复议请求：_____________
事实和理由：________________