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委托人：________________（身份证号：________________________________）
被委托人：_______________（身份证号：________________________________）
委托事项：
本人同意委托_______________代为办理该项事项，由此委托而产生的一切后果和带来的相关损失由本人承担。
特此！
委托人（签名）：
被委托人（签名）：
日期：____________________